| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 5-9-1917 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Block |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Josephus Franciscus |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Hoofd |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 4-4-1883 |
| 8. | Geboorteplaats: | Halle |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Geïnterneerd militair |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Hofstad 16 / Boschveldweg Remise Stoomtrammij 'De Meijerij' |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 17-12-1918 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Halle bij Antwerpen (bij Henri Roosenbroeck) |
| 1. | Volgnummer: | 2 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 5-9-1917 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Roosenbroeck |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Maria Josephina |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Vrouw |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 16-9-1881 |
| 8. | Geboorteplaats: | Pulderbosch |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Hofstad 16 / Boschveldweg Remise Stoomtrammij 'De Meijerij' |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 6-9-1917 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Broechem |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 17-12-1918 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Halle bij Antwerpen (bij Henri Roosenbroeck) |